До --------- районного суду м.-------------

Адреса:

Позивач:

Петренко Іван Вікторович

Адреса: ------------------------------------------

Тел. ----------------------

Відповідач:

Іваненко Іван Іванович

Адреса: ------------------------------------------

Позовна заява

про відшкодування матеріальної та моральної шкоди завданої внаслідок злочину

У провадженні --------------------- районного суду знаходиться кримінальна справа по обвинуваченню громадянина Іваненко Івана Івановича у скоєнні злочину, передбаченого ч.1 ст.187 КК України, а саме розбою.

Додаток №1 Постанова про порушення кримінальної справи від 14.10.2008р.

Даним злочином мені було спричинено моральних та фізичних страждань, що виразилось у сильних душевних переживаннях, страхах, фізичному болю. В результаті розбійного нападу мені були завдані тілесні ушкодження, які потягли за собою незначну втрату працездатності, на підтверждення чого ---------------------- міська лікарня №2 надала довідку та листок непрацездатності №745 від 12.10.2008 року строком до 20.10.2008 року.

Додаток №2 Довідка -------------- міської лікарні №22 від 12.10.2008р.

Додаток №3 Листок непрацездатності, виданий ------------- міською лікарнею № 2 строком з 12.10.2008 р. по 20.12.2008 р.

Протягом лікарняного я лікував синці та зсадини, завдані мені Іваненко І.І., з цією метою я купував дорогі ліки в Аптеці №34, що знаходиться за адресою м.-------- вул. ---------- на підтвердження чого надаю чеки на загальну суму 768,95 грн.

Додаток №4 Чеки на покупку ліків.

Крім цього лікар порадив мені відвідувати консультанта з питань реабілітації постраждалих від злочинів. Вартість курсу лікування складає 2032,05 грн., що підтверджується квитанцією про оплату курсу лікування.

Додаток №5 Квитанція про оплату курсу лікування.

Таким чином, завдану мені моральну шкоду я оцінюю в 3000,00 грн.

Відповідно до п.8 ч.1 ст4 Декрету Кабінету Міністрів України «Про державне мито» звільняються від сплати державного мита позивачі за позовами про відшкодування збитків, заподіяних каліцтвом або іншим ушкодженням здоров'я, а також смертю годувальника.

На підставі викладеного, керуючись ст.ст.23, 1168 ЦК України, ст. ст. 1, 54 ЦПК України, -

ПРОШУ:

1. Стягнути з Іваненко І.І. на мою користь 2032,05 грн матеріальної шкоди та 3000,00 грн. в якості відшкодування моральної шкоди.

Додатки:

1. Копія паспорту Петренко І.В.

2. Копія постанови про порушення кримінальної справи від 14.10.2008р.

3. Довідка ------------- міської лікарні №2 від 12.10.2008р.

4. Листок непрацездатності, виданий -------- міською лікарнею № 22 строком з 12.10.2008 р. по 20.12.2008 р.

5. Чеки на покупку ліків.

6. Квитанція про оплату курсу лікування.

7. Квитанція про оплату витрат на ІТЗ.

8. Копія позовної заяви з додатками для відповідача.

16.12.2008р. Петренко І.В.